从事肾脏病临床工作近20年,常常碰到这样的一些病例,他(她)们或者正处于如花的年龄,前程似锦;或人到中年,事业正蒸蒸日上;或是家中的顶梁柱,在外吃苦打拼,正憧憬着一家人美好的未来……突然有一天,身体出现了异样,医院诊断:慢性肾功能衰竭(尿毒症期)!晴空霹雳!!!“怎么会这样?!我平时身体都好好的呀!”他(她)们的生活,他(她)们的人生计划从此改变!此情此景,我作为肾科医生,我一直要告诉人们、也一直在告诉人们:慢性肾病是沉默的杀手!!在我们享受生活、自信健康的时候,千万别忘了我们的肾脏!“慢性肾病---沉默的杀手”绝非危言耸听。据最新统计,目前世界上患肾病的人口已超过5亿,慢性肾病已经成为全球性公共卫生问题。我国的形势也极为严峻,为了推动全社会对肾病的认识,国际肾脏病学会、国际肾脏基金联合会联合提议每年3月的第二个周四设立为“世界肾脏日”,以激励全世界为遏制慢性肾病共同努力。慢性肾病的终末期即为慢性肾功能衰竭(尿毒症期),此阶段只有依赖透析(血液透析或腹膜透析)或肾移植维持生命。目前全世界有100多万人靠透析生存,并以平均每年8%的幅度增长。而且,慢性肾病发病还呈现出年轻化趋势。遗憾的是,在全球慢性肾病不断攀升的同时,公众对该病的防治知识却普遍缺乏。一、1/10成人有慢性肾病在美国和北欧,慢性肾病的患病率为6.5%~10%,而我国已经达到9.3%,如果按此推算,我国慢性肾病患者总数已达到1.21亿。在美国,慢性肾病的知晓率为41.3%,新加坡为10.3%,我国香港地区为29.4%,然而我国内地仅为8.7%,即呈现“高患病率,低知晓率”的状态。慢性肾病患者一旦达到终末期,就必须接受血液透析、腹膜透析或者肾移植等肾脏替代疗法,然而这些治疗的费用是很高的。尿毒症患者平均每年医疗费约5~10万元,高额的治疗费用给社会、家庭带来难以承受的沉重负担。许多家庭因此“因病致贫,因病返贫”。 二、肾病是沉默的杀手肾病开始时通常没有症状,当肾脏功能的破坏大于75%时,患者才会出现乏力、恶心、呕吐、腹胀、厌食、高血压、口中有尿味、皮肤发暗和头发焦枯等。这时人们才会去医院看病,但往往又不知道该去看哪科,胃口不好的看消化科,贫血的去血液科,很少有人想到是肾脏出了毛病。因此,很多肾衰病人都走过误诊、漏诊的弯路,等到肾内科就诊时,最终只能通过血液透析、腹膜透析或肾移植来维持生命。其实,肾衰的发病并不是突然的,只是患者没有在意而已。与其他危害人类健康的重大疾病相比,慢性肾脏病表现得更为隐匿,多数患者起病时没有明显的症状,因此不容易引起重视。此外,我国的医疗资源有限,很多人,特别是农村,缺乏定期体检,而且即使体检,有的单位也仅仅做肾脏超声检查,很多慢性肾病被漏诊,这也是造成肾病不容易被早期发现的原因。三、慢性肾病的早期表现这些情况可能是早期肾病的信号,应及时就医:小便泡沫多,长久不消失,说明尿液中排泄的蛋白质较多;尿变色,呈浓茶色、洗肉水样、酱油色或浑浊如淘米水,说明里面可能有红细胞或者白细胞;尿量过多或过少;夜尿增多,正常人在60岁以内一般不应该有夜尿,如果年轻人夜尿增加,很可能是肾脏功能不良的早期表现;早晨起床后眼皮或脸部水肿;无明确原因的腰背酸痛等。肾病的发病因素很多,有些与遗传有关,但更多的是与其他疾病及生活方式有关。对于无任何症状的无症状高危人群(如患有高血压、糖尿病、痛风、高脂血症),最好每年能检查1次以上的尿常规,如果发现有蛋白尿、血尿等问题,应进一步做肾功能检查等项目,并进行专科治疗、跟踪随访;二是对已诊断有肾病人群的定期检查和专科治疗、随访。通过对无症状高危人群的筛查,可以发现早期慢性肾病患者。尤其是在慢性肾脏疾病的早期阶段,进行干预治疗可以有效减缓肾脏疾病的进展。四、慢性肾病的预防慢性肾病不是不治之症,尤其是早期肾病,完全可以通过改善生活方式,积极防治相关疾病,使病情很好地得到控制。许多病人发现肾功能下降后就进入很多认识误区,特别害怕,总是在思考“我还能活多久”“我是不是要透析了”“我还能工作、运动吗”,有的病急乱投医,结果导致肾功能不可逆地进行性损害。其实,即使得了肾病,经过恰当的治疗,肾功能恶化是可以避免的,有些病人的肾功能甚至可以逆转。知道自己得了肾病,首先,要认识到自己已经发生变化了,但同时要清楚,仍可以像正常人一样生活下去,并拥有很好的生活质量。所以说,要重视疾病,但不要被疾病所吓倒。其次,要掌握相应的知识,肾病通常是一辈子的疾病,我们要学会与疾病共存,避免高血压、高蛋白饮食、感染、乱用药等危险因素。人们可以通过改变生活方式来预防肾病发生,具体包括:不良的生活方式导致高血压、高血脂、高血糖的发生,是成为本病发生的推动力,所以主张坚持低盐、清淡饮食;平衡膳食,不暴饮暴食增加肾脏负担;适当多饮水,不憋尿;坚持体育锻炼,控制体重;避免感冒,喉部、扁桃腺等有炎症时,在医生指导下采用抗生素彻底治疗,防止链球菌感染诱发肾脏疾病,尤其是青少年更需要注意;戒烟,避免酗酒;避免滥用药物。采取上述措施,健康人群可以预防,对已发生的肾病则可以防止病情进展。另外,需高度警惕与蛋白尿相关的危险因素:糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、慢性感染等。在高血压患者中,16%患有慢性肾病;在糖尿病患者中,21%患有慢性肾病。由此可见,改变生活方式,积极防治相关疾病,能减少慢性肾病的发生、发展。即使发展到了尿毒症阶段,通过透析等肾脏替代治疗,患者也可以像正常人一样生活,病情稳定时可以参加一些力所能及的工作。 总之,慢性肾病是“沉默杀手”,存在高发病率、低知晓率的特点,我们需要警惕这一健康的“沉默杀手”,定期体检,避免容易导致慢性肾病的高危因素,及时、早期发现这一“沉默杀手”。对于已诊断的慢性肾病,要正确面对,并非绝症,无需悲观,只要正规诊治,与疾病共存,仍然可以达到较高的生活质量,回归社会。
目前在肾病专科住院患者中,肾活检越来越成为一项常规的检查,使得广大肾病患者的诊断准确率、治疗疗效得到极大的提高。可以说,肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前,肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。可以毫不夸张地说,肾活检就是肾科医师的眼睛。可是,除了经济原因外,很多肾病患者对于肾活检尚存在认识上的误区,害怕肾活检,甚至拒绝肾活检,从而贻误诊断,盲目治疗,错失准确的诊治机会,实在让人痛心。所以,我认为广大肾病患者们有必要正确认识肾活检。 一、肾活检的意义――为什么要肾活检一般说来,肾病的筛查项目包括尿常规、肾脏超声及抽血查肾功能,即所谓的无创检查。如果发现有蛋白尿、血尿、肾功能异常,从而得出肾病的诊断。我们认为这样的诊断只能算临床诊断,如果仅仅满足于这样的诊断是不够的,是不准确的。可以说,缺乏肾活检的诊断是不准确、不完整的。为什么呢?由于肾脏疾病的种类繁多,病因及发病机制复杂,许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。比如,临床表现为肾病综合征,病理可以呈现为微小病变、轻微病变、轻度系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变,其治疗方案及病情的发展结果也差别极大。另外,肾脏病的不同发展时期其组织病理的改变也不一致。比如,同样为IgA肾病,可以在病理上表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。所以了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据。概括起来,肾脏活检的意义主要有以下几点:1、明确诊断:超过三分之一患者的临床诊断得到修正。2、指导治疗:将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。3、估计预后:可以更为准确地评价肾脏病患者的预后。4、有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况(如新月体肾炎、狼疮性肾炎及IgA肾病等)还需要进行重复肾脏病理检查。 二、肾活检的适应症:(哪些情况需肾活检?)为明确诊断,指导治疗或判断预后,而又无穿刺禁忌证时,内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病(尤其是弥漫性病变)皆可肾穿刺。1、原发性肾脏疾病:(1)急性肾炎综合征,肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时,应尽早穿刺;按急性肾炎治疗2~3月病情无好转应做肾穿。(2)原发性肾病综合征,先治疗,激素规则治疗8周无效时肾穿刺;或先穿刺,根据病理类型有区别地治疗。(3)无症状性血尿,变形红细胞血尿临床诊断不清时,无症状性蛋白尿,蛋白尿持续>1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。2、继发性或遗传性肾脏病:临床怀疑无法确诊时,临床已确诊,但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。3、急性肾功能衰竭:临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺(包括慢性肾脏病人肾功能急剧加重)。4、移植肾:肾功能明显减退原因不清,或严重排异反应决定是否切除移植肾,或怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。三、肾活检的禁忌症:(哪些情况不能肾活检)1、绝对禁忌证:明显的出血倾向者。2、相对禁忌证:精神异常或不能合作者;孤立肾、萎缩肾或一侧肾功能已丧失者;活动性肾盂肾炎、肾结核、肾孟积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿;肾脏动脉瘤或肾肿瘤;多囊肾或肾脏大囊肿;妊娠晚期、重度肥胖或严重腹水者;尚未控制的心力衰竭、严重高血压;严重贫血、血容量不足。四、患者对肾活检的疑问1、肾活检痛苦吗?这是很多患者惧怕肾活检的原因之一。其实,肾活检均需麻醉,目前多数医院均采用局部麻醉,只要患者正确配合,全过程仅数秒钟,痛苦极小。没有必要惧怕肾穿刺。我科已于全国率先开展无痛肾活检达数年之久,即短暂全身静脉麻醉,穿刺完成后很快苏醒,几乎无痛苦。尤其对于小儿以及精神高度紧张患者,大大降低了患者对于肾活检的恐惧心理。2、仅穿刺一侧肾脏,能全面诊断吗?很多患者疑问:肾活检仅穿刺一侧肾脏,能做出全面的诊断吗?其实肾脏疾病为弥漫性病变,只要肾活检取材好(一般要求获取肾小球10-15个以上)即可满足诊断需要。当然,这和穿刺技术密切相关。实际上,我科曾一部分患者进行了双侧肾活检,也证明了肾脏病变的一致性。3、肾穿刺会破坏肾脏吗?每个肾脏约有100万肾单位,一般穿刺只取15个肾单位,所以不会破坏肾脏的。4、肾穿刺可能有哪些危险?(1)肉眼血尿:我科发生率低于1%(2)肾周血肿:发生率仅约30%,卧床休息、制动,无严重不良后果。(3)腰痛:发生率低,持续半月左右多消失。(4)误伤其它脏器:实时超声引导穿刺,可能性极小。我科未发生。(5)其它:动静脉瘘、肾破裂、感染等,发生率极低,我科未发生。以上并发症的发生与穿刺水平相关。综上所述,肾穿刺活检并不可怕,肾活检技术日臻提高,安全性高,肾活检已成为肾病患者的常规检查,广大肾病患者有必要正确认识肾活检,早穿刺、早确诊、早治疗,以免耽误治疗时机,避免不必要的用药导致的药物副作用,同时减轻不必要的经济负担。